更新日 : 02/01/2016
 
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介護予防・日常生活支援総合事業事業者指定申請書等
〜介護予防・日常生活支援総合事業事業者に関する指定申請書と関係書類を掲載しています〜


 T)新規申請  

申請書記入例→(29年度申請書)様式第1号【記入例】.docx(29年度申請書)様式第1号【記入例】.docx 平成29年度からの訪問・緩和型の場合を記載しています
 
    申請書     添付書類
【訪問】現行相当(28年度様式)
※28年度の現行相当で指定の必要がある事業所はこちらの様式を使用してください。
   訪問型サービス様式1号(申請書).docx   訪問型サービス(現行相当)添付書類.xlsx
【訪問】現行相当と緩和 (29年度様式)
緩和型についてはすべての事業所でこちらの様式を使用してください。
   (29年度申請書)様式第1号.docx(29年度申請書)様式第1号.docx   
   訪問型サービス(現行・緩和)添付書類.xlsx訪問型サービス(現行・緩和)添付書類.xlsx
【通所】現行相当(29年度様式)   (29年度申請書)様式第1号.docx(29年度申請書)様式第1号.docx   通所型サービス(現行)添付書類 .xlsx通所型サービス(現行)添付書類 .xlsx
 U)変更申請  
 変更届出書⇒訪問型サービス様式2号(変更届出書).docx訪問型サービス様式2号(変更届出書).docx

 V)廃止・休止・再開申請
 廃止・休止・再開届⇒訪問型サービス様式3号(廃止休止再開).docx訪問型サービス様式3号(廃止休止再開).docx

 W)辞退届
 辞退届⇒訪問型サービス様式4号(辞退届).docx訪問型サービス様式4号(辞退届).docx

 X)更新申請   ※指定の期間は6年間(最初のみ6年未満)です。期間満了前に指定更新申請をお願いします。
 指定更新申請⇒(29年度〜変更届)様式第5号.docx(29年度〜変更届)様式第5号.docx

 X)サービスコード表
 
  三木市介護予防・日常生活支援総合事業のサービスコード表ひな形を掲載します。

  サービスコード表       備考
【訪問】27・28年度
(28年3月1日〜29年3月31日まで)
    三木市.csv訪問の現行相当:
平成27年4月1日以降に開設した事業所
【訪問】29年度
(29年4月1日〜30年3月31日まで)
 三木市(H29 訪問型現行相当).csv三木市(H29 訪問型現行相当).csv
三木市(H29 訪問型 サービス提供責任者型).csv三木市(H29 訪問型 サービス提供責任者型).csv三木市(H29 訪問型 訪問事業責任者型).csv三木市(H29 訪問型 訪問事業責任者型).csv
29年度の請求は、すべてこちらで行ってください。
A2・・・現行相当、緩和(サ責)、緩和(訪責)
【通所】29年度
(29年4月1日〜30年3月31日まで)
   三木市(H29 通所型).csv三木市(H29 通所型).csv通所の現行相当:
平成27年4月1日以降に開設した事業所


 Y)参考資料(ひな形等)
 
  介護予防・日常生活支援総合事業に関する参考資料として、契約書、重要事項説明書のひな形を掲載します。
  ※※※あくまで例示です。この案に従う必要はありません。また、この案により損害が生じた場合は三木市に責任が生じる訳ではありません。※※※

   @介護予防・日常生活支援総合事業契約書(ひな形)   A契約書別紙(兼重要事項説明書)(ひな形)
【訪問】現行相当
    平成27・28年度
          事業契約書案.docx       事業訪問契約書別紙(兼重要事項説明書)案.docx
【訪問】現行相当 
    平成29年度
          
      上記と同様(下記と同様でもよい)
       【現行相当】訪問契約書別紙(兼重要事項説明書)案.docx【現行相当】訪問契約書別紙(兼重要事項説明書)案.docx  
【訪問】緩和型  
    平成29年度
         【第一号事業】事業契約案.docx【第一号事業】事業契約案.docx         【緩和】訪問契約書別紙(兼重要事項説明書)案 .docx【緩和】訪問契約書別紙(兼重要事項説明書)案 .docx
【通所】現行相当
    平成29年度
         
           上記と同様
       【現行相当】通所契約書別紙(兼重要事項説明書)案.docx【現行相当】通所契約書別紙(兼重要事項説明書)案.docx






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