更新日 : 04/14/2016
 
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●地域密着型サービス事業所の指定(更新)等の申請様式
介護保険法における指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者の申請・届出に係る様式についてご案内します。
 1.申請について
(1)指定申請書
(2)指定更新申請書
(3)変更届出書
(4)再開届出書
(5)廃止・休止届出書
(6)指定辞退届出書
 2.申請に必要となる付表
夜間対応型訪問介護夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項
夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
認知症対応型通所介護認知症対応型通所介護事業所(介護予防含む)の指定に係る記載事項(単独型・併設型)
認知症対応型通所介護事業所(介護予防含む)の指定に係る記載事項(共用型)
認知症対応型通所介護事業所(介護予防含む)を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
小規模多機能型居宅介護小規模多機能型居宅介護事業所(介護予防含む)の指定に係る記載事項
小規模多機能型居宅介護事業所(介護予防含む)を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
認知症対応型共同生活介護認知症対応型共同生活介護事業所(介護予防含む)の指定に係る記載事項
地域密着型特定施設入居者生活介護地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項
定期巡回・随時対応型訪問介護看護定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項
定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
看護小規模多機能型居宅介護看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項
地域密着型通所介護地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項
地域密着型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
 3.参考様式
参考様式1.xls参考様式1.xls参考様式2-1.doc参考様式2-1.doc参考様式2-2.doc参考様式2-2.doc参考様式3.xls参考様式3.xls参考様式4.xls参考様式4.xls参考様式5.doc参考様式5.doc参考様式6.doc参考様式6.doc参考様式7.doc参考様式7.doc参考様式8.doc参考様式8.doc参考様式9-1.doc参考様式9-1.doc参考様式9-2.doc参考様式9-2.doc参考様式10.doc参考様式10.doc参考様式11.doc参考様式11.doc
 4.介護給付費の算定に係る届出書等
 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
 5.その他
 申請窓口
 三木市役所 3F 介護保険課 認定審査グループ
 問い合わせ

窓 口

 三木市役所 健康福祉部 介護保険課 認定審査グループ
  TEL    0794−82−2000 (内)2354
  E−Mail kaigo@city.miki.lg.jp


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