更新日 : 03/03/2014
 
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●要介護認定等の資料提供に係る申出書兼誓約書の申請

申請様式の印刷には「Acrobat Reader」というソフトが必要ですが無料でダウンロードできます。

申請書名
要介護認定等の資料提供に係る申出書兼誓約書(73KB)
概要説明
介護サービス利用者の居宅サービス計画、施設サービス計画、施設サービス計画その他の計画を作成する介護保険事業者に対し、当該利用者の要介護認定等に係る資料(介護認定審査会における判定結果・意見、認定調査票及び主治医意見書)の写しを提供します。
ケアマネジャーが要介護認定等の資料提供に係る申出書兼誓約書を申請
される場合は、介護支援専門員証(顔写真付)のコピーも一緒に添付してく
ださい。
郵送申請の場合は、返信用封筒に切手を添付の上、送付ください。
様式サイズ
A4縦 
手数料
無料
申請窓口
三木市役所 3F 介護保険課 認定審査グループ
問い合わせ窓口
三木市役所 健康福祉部 介護保険課 認定審査グループ
 TEL    0794−82−2000 (内)2354
 E−Mail kaigo@city.miki.lg.jp


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